劍川縣人民政府辦公室關于印發劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法（試行）的通知

各鄉鎮人民政府，縣級各有關單位：

《劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法（試行）》已經縣人民政府常務會議研究同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

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（此件公開發布）

劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法（試行）

為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府深化支付方式改革決策部署，根據《云南省醫療保障局云南省財政廳云南省衛生健康委員會云南省人力資源和社會保障廳關于開展縣域內城鄉居民醫療保障資金按人頭打包付費試點工作指導意見的通知》（云醫?！?/span>2019〕35號）、《大理州醫療保障局大理州財政局大理州衛生健康委員會大理州人力資源和社會保障局關于印發<大理州縣域內城鄉居民醫療保障資金打包付費考核實施方案>的通知》（大醫保通〔2020〕10號）等文件精神，進一步助推醫藥衛生體制綜合改革，建立健全分級診療制度，促進醫療資源合理配置和高效利用，推動醫?；鸾】党掷m發展，實行城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費改革，結合我縣實際，制定本管理辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨的二十大精神和習近平總書記對醫藥衛生體制改革的指示批示精神，堅持以人民為中心的發展思想，緊緊圍繞醫保支付方式改革目標，全面深化我縣醫藥衛生體制改革。以醫保支付方式改革為切入點，健全醫保支付機制和利益調控機制，實現醫?；鹗罩胶饧笆褂眯侍岣?；促進醫療機構主動規范診療行為，控制成本，合理收治和轉診患者，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫；建立有效激勵機制，有效發揮醫?；鸶軛U作用，調動醫務人員服務積極性，提升基層服務能力和服務質量，更好滿足人民群眾健康保障需求，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感。

二、工作目標

建立醫共體內資源共享、上下聯動機制，提升基層醫療衛生機構的服務能力和服務質量，推進分級診療，逐步實現縣域內住院就診率達到90%以上的醫改目標；建立完善激勵驅動和承擔風險制度，規范醫療診療行為，切實減輕參?；颊哚t療費用負擔；建立醫共體內各醫療機構自我約束、自我控費機制，有效控制醫療費用不合理增長；科學預算，嚴格監管，堅決杜絕套保騙保行為發生，使醫共體內診療行為規范、基金高效運行。實現群眾得實惠、政府得民心、醫療機構得發展的“三贏”局面。

三、基本原則

劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金在“以收定支、收支平衡、略有結余”的前提下，城鄉居民醫療保險基金實行總額預算管理下打包付費的支付方式，應遵循以下原則：

（一）收支平衡原則。按照以收定支、收支平衡原則，建立總額預算管理下“總額包干、結余留用、超支自負”的激勵與責任機制，提高醫?；鹗褂眯?，著力保障參保人基本醫療需求。

（二）保障基本原則。以支付方式改革為突破，在醫療水平不降低、服務質量有保障、就醫負擔不增加的前提下，通過總額預算控制，強化定點醫療機構內部管理，有效遏制醫療費用不合理增長，促進醫療機構從費用增長型向質量提升型轉變，使醫保在?；痉矫孀饔酶用黠@。

（三）激勵驅動原則。在精準測算的基礎上，建立醫保部門與醫共體談判協商機制，本著“總額包干、結余留用、超支自負”原則，建立完善激勵驅動和承擔風險制度，促進醫療機構內生動力，提升整體醫療服務質量。

（四）三醫聯動原則。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，通過發揮政策疊加效應，實現服務提升、成本控制、資金節約、群眾受益的目標。

（五）基金安全原則。醫保經辦機構和醫共體要嚴格執行兩定機構協議管理，醫共體成員單位要積極支持配合醫保部門的基金監管工作。醫共體內部要強化醫保管理體系建設，完善體制機制，健全制度，成立基金管理機構，組建基金管理隊伍，定期開展政策培訓、基金分析、自檢自查，確保各項醫保政策落實到位，杜絕醫共體內欺詐騙保行為的發生。積極動員社會各界參與監督，有效防控風險，確?；鸢踩?。

（六）公平、公正、公開原則。按照公平、公正、公開原則，建立科學合理的分配機制、談判機制、有效的管理機制和公平公正公開的考核機制，實行年初分配、日常管理、年度考核、年終結算。醫共體要將總額預算分配情況、考核情況、預算分配調整情況、結余資金使用情況按管理權限報送行業主管部門并向社會公示，主動接受行業主管部門和社會監督。

四、基金管理措施

（一）基金預算及打包付費方式。縣醫療保障局根據當年的參保人數和籌資標準認真做好年度城鄉居民醫療保險基金的收支預算工作，根據《大理白族自治州人民政府辦公室關于印發大理州城鄉居民基本醫療保險基金州級統收統支暫行辦法的通知》（大政辦通〔2021〕5號）文件的相關規定，按總收入的5%計提風險調劑金及支付當年的大病保險費用外，其余資金全部打包到醫共體牽頭單位，打包資金包括：醫保政策保障范圍內的縣內外普通門診、慢特病門診、住院、生育分娩及家庭醫生簽約服務費等費用；對參保人因外地工作、異地安置及轉診轉院、異地突發疾病等情況在醫共體外定點醫療機構就醫產生的醫療費用，按政策規定實行即時結算或事后手工報銷，及時兌現相關待遇，相關報銷費用從醫共體打包資金中支付；年內新增定點醫療機構、新增科室等新增的醫?；鹬С鲇舍t共體打包資金承擔。建立權、責、利相統一的醫保資金打包付費機制，充分發揮醫療機構的主動性，切實落實好分級診療制度，提高醫?；鸬氖褂眯б??？h醫共體管理機構要按年度制定醫共體內醫?；痤A算分配方案，報縣醫療保障局審批后執行。

（二）基金預算執行管理。打包付費基金實行專戶專賬管理，獨立核算，?？顚Ｓ?，任何單位不得擠占和挪用。醫共體內部建立基金管理制度和基金運行風險預警機制，確?；鸢踩?。按照“年初包干，按季預撥，年終結算”的辦法，縣醫保經辦機構將年度打包資金額度的80%分季度于首月撥付至醫共體牽頭單位，牽頭單位收到撥付資金后應于5個工作日內將基金撥付至成員單位。剩余20%的資金由縣醫療保障局、縣衛生健康局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局按《劍川縣縣域內城鄉居民醫療保障資金打包付費考核實施方案》對醫共體實施年度考核，年終進行結算支付。

縣醫共體牽頭單位與各成員單位實行按月預撥，年終清算。各定點醫療機構與參?；颊甙瘁t保政策結算。醫共體內打包付費基金實施“總額包干、結余留用、超支自負”原則，形成利益共享、風險共擔機制，縣醫共體內部要制定超支分擔及結余留用分配方案，出現超支或結余按規定進行分擔或留用。年度撥付基層醫療機構醫?；鹂傤~原則上不低于上年水平并逐年提高，杜絕縣級醫療機構虹吸基層醫療資源。

（三）基金運行分析管理。縣醫保經辦機構要加強對基金運行情況的分析，按季對全縣基本醫療保險基金運行情況進行分析，及時了解、掌握縣域內各醫療機構不合理醫療費用增長、違規使用醫療保險基金等問題，針對存在問題督促醫共體牽頭單位及時進行整改；醫共體牽頭單位要建立基金運行分析和風險預警制度，實現醫共體內基金收支運行可控，加強對病人流向、病種流向、基金流向等重點方面進行分析，綜合運用運行分析結果，針對性的加強醫共體內重點科室建設及專業技術人才的培養，不斷提升整體醫療服務能力，留住病人，留下基金，進一步提高醫?；鸬谋Ｕ纤?，讓老百姓獲得更多的滿足感和歸屬感。

（四）基金結余管理。醫共體內醫?；鸢础翱傤~包干、結余留用、超支自負”的原則進行結算。為避免出現服務不足，醫共體醫保資金結余比例原則上控制在包干資金的10%以內，結余超過10%的，按包干資金的10%撥付，其他結余基金歸集到縣城鄉居民醫?；鹭斦?；結余不足10%的，按實際結余撥付。結余資金由醫共體成員按規定合理使用，具體使用辦法由醫共體制定，按管理權限報批后執行。

（五）考核與基金兌付。縣醫療保障局牽頭負責制定總額打包付費考核方案，并組織縣財政局、縣衛生健康局、縣人力資源社會保障局等部門按照公平、公正、公開的原則對醫共體運行管理情況進行實地初評后由州醫療保障局進行終評，要按照“綜合考核、激勵約束、風險共擔”的原則將考核結果作為當年打包資金最終結算的主要依據，并與下年打包資金額度掛鉤?？h醫療保險服務中心按年度總額打包付費資金的20%留作年終結算考核資金，考核后按規定兌付考核結算資金。

（六）監督管理。縣醫療保障局要嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，加強對醫共體醫?；鹗褂们闆r的監督和管理；縣醫療保險服務中心要嚴格按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局2號令）的要求，及時與醫共體簽訂年度醫保服務協議，縣醫保經辦機構和醫共體牽頭單位要嚴格履行服務協議相關內容。定點醫療機構違反服務協議相關規定的由醫共體牽頭單位承擔?？h衛生健康局要按照規范診療行為的相關要求加強對醫療機構診療行為的監督指導；縣財政局、縣審計局要按有關規定定期對醫?；鹗褂们闆r進行檢查、監督和審計。

五、保障措施

（一）加強組織領導。醫?；鸫虬顿M是我縣深化醫藥衛生體制改革、推進醫保支付方式創新的重要舉措，為確保工作順利推進，成立劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費領導小組，由縣人民政府分管副縣長任組長，縣醫療保障局局長、縣衛生健康局局長、縣財政局局長任副組長；縣人力資源社會保障局局長、縣審計局局長、縣醫療保障局副局長、縣醫療保險服務中心主任、縣醫共體理事會理事長為領導小組成員。領導小組下設辦公室在縣醫療保障局，辦公室主任由縣醫療保障局局長兼任，副主任由縣醫療保障局副局長、縣醫共體理事會理事長兼任。具體負責城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費改革相關工作，承擔領導小組日常業務，完成領導小組交辦的有關事項。

（二）健全管理機制。縣醫療保障局和縣衛生健康局要健全完善基金監管和醫療機構診療行為監管的體制機制，強化對醫共體成員單位診療行為規范和基金使用的監管，進一步規范醫療機構的診療行為，提升醫?；鸬氖褂眯б?，降低群眾的就醫負擔?？h財政局和縣審計局要健全完善醫共體資金監管的機制，強化對醫共體資金的管理。醫共體牽頭單位要制定措施控制醫療費用的不合理增長，合理規范使用資金。

（三）體現協同推進。醫共體內部要建立平等對話協商談判機制，建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，使醫共體成為服務、責任、利益、管理、發展共同體。

（四）強化基層能力。醫共體牽頭單位要通過績效管理和技術指導，合理統籌打包資金，提升鄉鎮衛生院和村衛生室服務能力，織密補牢醫療服務網。同時，結合家庭醫生簽約和基本公共衛生服務，強化慢病管理和健康服務，夯實基層醫療服務能力。

（五）做實分級診療。縣衛生健康局要以支付方式改革為契機，加快縣域內緊密型醫共體的建設，加強縣級醫療機構服務能力建設，提升縣級大病救治能力，減少病人外轉；縣級醫療機構要加強病種管理，合理確定轉上、轉下的病種范圍；通過按疾病診斷分組付費、單病種管理、臨床路徑的運用，引導合理分級診療。醫共體內轉診實施縣鄉逐級轉診原則。

（六）強化宣傳引導。各部門要強化正面宣傳和解讀，加強輿情監測分析，做好正向引導，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施醫?；鸫虬顿M營造良好的社會氛圍。